Директору МБУДО ДХШ
г. Тихорецка МО Тихорецкий район
Вербовской С.С.

Заявление – согласие на обработку данных
От _____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. законного представителя обучающегося полностью

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________
серия_____________номер____________, дата выдачи _________________________________________
кем выдан _______________________________________________________________________________
Проживающего:
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
адрес фактического проживания:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Информация для контактов (телефон, e-mail): _________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» Даю свое
согласие муниципальному бюджетному учреждению дополнительного образования детская
художественная школа города Тихорецка муниципального образования Тихорецкий район, находящегося
по адресу: 352120, Краснодарский край город Тихорецк, улица Пролетарская, 137 на обработку моих
персональных данных и моего(ей) сына (дочери, подопечного)
________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. обучающегося полностью

Обучающегося в _________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения МБУ СОШ)

Дата рождения ___________________________________________________________________________
Место рождения__________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________
серия______________________№ ___________________________________________________________
дата выдачи_______________ кем выдан _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Проживающего:
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
адрес фактического проживания:____________________________________________________________
Согласие на обработку персональных данных:
1.Подтверждаю свое согласие на обработку следующих персональных данных:
(отметить нужное в списке)

Анкетные данные:
 Данные о возрасте и поле.
 Данные о гражданстве.
 Информация для связи.
 Данные о прибытии и выбытии в/из ОУ.
Сведения о родителях (законных представителях):
 Ф.И.О., кем приходится, адресная и контактная информация
 Паспортные данные
 Наличие льгот при оплате за оказанную платную образовательную услугу (участник СВО).
Сведения о семье:
 Состав семьи

Категория семьи для оказания материальной и других видов помощи и сбора отчетности по
социальному статусу контингента
 Сведения о попечительстве, опеке, отношение к группе социально незащищенных
обучающихся; документы (сведения), подтверждающие право на дополнительные гарантии и
компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (родители инвалиды, неполная семья, ребенок-сирота и т. п.).
 Отношение к группе риска, поведенческий статус, сведения о правонарушениях.


Данные об образовании
 Форма получения образования и специализация.
 Изучение родного и иностранных языков.
Дополнительные данные:
 Копии документов, хранящихся в личном деле обучающихся.
 Информация о портфолио обучающегося.
 Документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических
заболеваний и т.п.).
 Использование фотографий и видеозаписей с участием учащегося в некоммерческих целях (в
государственных, общественных или иных публичных интересах), включая печатную
продукцию, размещение в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и других
средствах массовой информации.

2. Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными
на сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение, использование (в т.ч.
анализ), блокирование, уничтожение, обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребенка, предоставляемых МБУДО ДХШ города Тихорецка МО Тихорецкий район.
Данные сведения предоставляются с целью ведения делопроизводства МБУДО ДХШ города
Тихорецка МО Тихорецкий район, оформления документации, использование в оформлении стендов,
размещение на официальном сайте МБУДО ДХШ города Тихорецка МО Тихорецкий район, для
проведения методических объединений, семинаров или в других педагогических целях, не
противоречащих действующему законодательству.
Не возражаю против обработки моих персональных данных и персональных данных моего
ребенка неавтоматизированным и автоматизированным способом, персональные данные по мере
необходимости могут быть подвергнуты редактированию, хранению ,архивированию, статистической
обработке, а также распространению/передачу персональных данных третье стороне в целях, не
противоречащих действующему законодательству.
Все сведения о передаче персональных данных учащихся регистрируются в Журнале учета
передачи персональных данных МБУДО ДХШ города Тихорецка МО Тихорецкий район в целях
контроля правомерности использования данной информации лицами, ее получившими.
Я утверждаю, что ознакомлен/на с документами организации, устанавливающими порядок
обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Срок действия данного согласия устанавливается на период обучения моего ребенка в школе.
Обязуюсь предоставить информацию об изменении персональных данных в течение месяца со дня
получения документов об этих изменениях.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами школы, устанавливающими порядок
обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путѐм направления
Оператору письменного отзыва. Согласен, что Оператор обязан прекратить обработку персональных
данных и уничтожить персональные данные в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения
указанного отзыва.
Подпись_________________/________________________
Фамилия, имя, отчество

«____»______________ 20__г.