Директору МБУДО ДХШ
г. Тихорецка МО Тихорецкий район
Вербовской С.С.
________________________________
Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

________________________________
Адрес проживания

________________________________
Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка
Фамилия __________________________________________________________________________
имя_______________________________________________________________________________
отчество _________________________________________________________________________
гражданство______________________________________________________________________
дата рождения ____________________________________________________________________
с «____»___________________________20___г.
в число учащихся муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования детскую
художественную школу города Тихорецка муниципального образования Тихорецкий район (МБУДО
ДХШ г. Тихорецка МО Тихорецкий район) на платные дополнительные образовательные услуги:
№
п/п

Наименование услуги

Срок обучения

Стоимость услуги,
руб./мес.

1

Обучение по дополнительным общеразвивающим программам в
области изобразительного искусства

2

2 000

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (законных представителях)
Фамилия, имя, отчество матери (законного представителя) _______________________________________
__________________________________________________________________________________________
Место работы, должность___________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество отца (законного представителя) _______________________
__________________________________________________________________________________________
Место работы, должность___________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________________________

ДОМАШНИЙ АДРЕС
________________________________________________________________________________________________,
дом № _______, корпус № _________, квартира №_______; домашний телефон ___________________________

№ общеобразовательной школы __________________________________ класс ____________
Смена в общеобразовательной школе в следующем учебном году _______________________
С Уставом, лицензией учреждения, локальными актами и режимом работы учреждения ознакомлен(а) и
согласна(ен)_______________________.
подпись

Дата подачи заявления «_____» ____________________________ 20___ г.
Подпись заявителя __________________________/______________________________________________

Обязуюсь:
 ежемесячно, до 5 числа текущего месяца вносить оплату за платную дополнительную образовательную
услугу, предоставляемую МБУДО ДХШ г. Тихорецка МО Тихорецкий район моему ребѐнку, согласно
прейскуранту цен (тарифов) на платные услуги и предоставлять квитанции об оплате заместителю директора
по учебной части (вопросы по тел. 8(86196) 7-27-80);
 обеспечить ребѐнка за свой счѐт необходимыми учебными принадлежностями, учебной литературой, бумагой,
красками и т.д.;
 заблаговременно извещать школу о причинах отсутствия ребѐнка на занятиях по тел. 8(86196)7-27-80
 в случае прекращения занятий в школе поставить в известность директора школы в письменной форме, в
противном случае, я несу полную материальную ответственность по оплате платной дополнительной
образовательной услуги моему ребѐнку до конца учебного года, т. е. по 31 мая текущего года
включительно.

- участник СВО
- многодетная семья
- неполная семья
- опекунство
- инвалидность

Подпись заявителя __________________________/_______________________________________________

«______»___________________20___г.